Skip to content
+31 6 3800 3872
info@huidspecialist.eu
Mon - Fri: 9:00 - 18:30
huidspecialist
Specialist in huidverbetering en huidverzorging.
Succesverhalen
Succesverhalen
Getuigenissen
Voor & Na
Mijn Verhaal
Onderzoek
Wat is je microbioom?
Het geheim van een perfecte huid
Huidallergie-epidemie
Misleiding door natuurlijke cosmetica
Het oplossen van de huidallergie-epidemie
FAQs
Vragenlijst
Which skin problems do you have?
TSW | Pre-program Questionnaire
TSW | Post-program Questionnaire
Business Analysis | Salons
Business Analysis | General
Contact
Menu
Succesverhalen
Succesverhalen
Getuigenissen
Voor & Na
Mijn Verhaal
Onderzoek
Wat is je microbioom?
Het geheim van een perfecte huid
Huidallergie-epidemie
Misleiding door natuurlijke cosmetica
Het oplossen van de huidallergie-epidemie
FAQs
Vragenlijst
Which skin problems do you have?
TSW | Pre-program Questionnaire
TSW | Post-program Questionnaire
Business Analysis | Salons
Business Analysis | General
Contact
4 Month Skin Recovery Program
Diagnostic Questionnaire
Eczema & Dermatitis
Pre-Program Consultation
Name
Age
Email
When did your eczema first start?
How old are you now?
How have you been trying to manage it?
Q1: Please list each symptom you are experiencing:
dry, sensitive skin
red and inflamed skin
rough, leathery/scaly patches of skin
oozing or crusting
flares
flaking skin
itch attacks
secondary infections
dark colored patches of skin
swollen areas
From 0-10 (10 being awful) please rate the severity of each symptom selected in Q1 :
Q2: 'Dry, sensitive skin'
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q3: 'Red and inflamed skin'
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q4: 'Rough, leathery/scaly patches of skin''
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q5: 'Oozing or crusting'
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q6: 'Flares'
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q7: 'Flaking skin'
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q8: 'Itch attacks'
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q9: 'Secondary infections'
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q10: 'Dark coloured patches of skin'
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q11: 'Swollen areas'
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q12: Please give details of *any* health problems you have which could compromise your immune system.
(eg. food/other allergies, sensitivities to certain substances, fungal overgrowth, gut problems, diseases such as diabetes, high blood pressure, heart disease, pregnancy, weight issues etc...).
Q13: Please give details of *any* other drugs you are taking currently.
Submit Questionnaire
Schrijf u hier in
Schrijf u hier in voor hulp bij uw huidproblemen
Naam
Email
telefoonnummer
Schrijf u hier in
